13 января на базе ГАУ ДПО “Центр повышения квалификации” (г. Уфа) прошла конференция “Бережливая медицина. Лучшие практики”. В мероприятия приняло участие более 30 медицинских организаций из разных регионов России, в числе которых Москва, Уфа, Челябинск, Оренбург, Воронеж, Красноярск, Краснодар, Кемерово, Улан-Удэ и др.

Конференция прошла в гибридной очно-дистанционном форме.

С приветственным словом выступила директор Центра повышения квалификации Гузель Лашина, подчеркнув значимость бережливых технологий.

С докладами выступили эксперты группы компаний Хенш Константин Писаренко и Азамат Идрисов, далее представляем вашему вниманию интервью с ними по итогам конференции.

– Что означают в вашем понимании бережливые технологии применительно к медицине?

Константин Писаренко:

– Само слово “Бережливость”, означает сбережение. Вопрос сбережение чего? Сбережение – всех видов ресурсов, кадровых, материальных, временных и прочих с целью не экономии как таковой, а с целью обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.

Для этого согласно философии бережливого производства, описанной в ГОСТ Р 56020-2020 “Бережливое производство. Основные положения и словарь” необходимо стремится к исключению всех возможных потерь.

– Что означает термин “потери”?

Константин Писаренко:

– Согласно ГОСТ Р 56020-2020 потери – это любое действие на всех уровнях организации, при осуществлении которого потребляются ресурсы, но не создаются ценности.

Можете привести конкретные примеры потерь в здравоохранении?

Константин Писаренко:

– Да, конечно. Рассмотрим примеры потерь, которые как показывают опросы наиболее волнуют медицинских работников, ведь главное в бережливом производстве – это создание ценности, как для персонала, так и для пациентов, а значит учет их мнения:

1. Избыточный контроль (внутренний и внешний): нерациональное планирование проверок и аудитов, формальные проверки и аудиты, не приводящие к снижению дефектов и нарушений, контроль операций, не несущих риски для пациентов и персонала и т.п.
2. Избыточная документированная информация: дублирование документов и отчетности, создание не используемых на практике документов и т.п.
3. Избыточные действия, не приносящие ценность пациентами персоналу: формальные и затянутые по времени собрания, совещания и т.п.
4. Выбор не оптимальных схем лечения.
5. Лишние перемещения пациентов и персонала внутри медицинской организации (МО) и между МО: непродуманная маршрутизация, несогласованность при взаимодействии между подразделениями, МО и т.п.

Важно: именно на устранение этого вида потерь прежде всего направлена “Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь”.

6. Задержки и ожидания: сбои в работе информационных систем, ожидания информации от других МО и т.п.

– В чем Вы считаете основная причина перечисленных Вами потерь?

Константин Писаренко:

– Я бы выделил в числе главных две следующие:

1. Недостаток лидерства и компетентности.
2. Внешние нормативные ограничения.

Чтобы избежать потерь о которых я говорил важно, чтобы руководство медицинской организации осознанно выбирало наиболее подходящие конкретно для своей организации способы применения тех или иных методов, рекомендаций и требований, в том числе спускаемых сверху курирующими ведомствами, а не просто занималось их трансляцией, копированием чьих-то решений (например, документов) и контролем исполнения. Это есть важный признак лидерства. Лидер это тот, кто может объяснить коллективу смысл принимаемых решений, а для этого такие решения должны быть осознанными. В контексте нашего разговора, такие решения, конечно, касаются вопросов применения технологий бережливого производства и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

– Как вы считаете, что необходимо руководителя для принятия осознанных решений, позволяющих снизить уровень потерь?

Азамат Идрисов:

– Часто бывает недооценка важности анализа внешней и внутренней среды медицинской организации. Не поняв все возможности и риски, связанные с законодательными и нормативными требованиями, с развитием медицинских и управленческих технологий, с экономической и политической ситуацией, с особенностями населения, обслуживаемого учреждениям, с потенциалом собственного коллектива, сложно принимать обоснованные решения.

Посмотрите модель стандарта на системы менеджмента бережливого производства ГОСТ Р 56404-2021 он четко говорит, что такой анализ является основой для выбора любых методов бережливого производства и принятия любых других управленческих решений, влияющих на эффективность медицинской организации.

– Вы затронули тему систем менеджмента бережливого производства. В медицине очень распространен стандарт ISO 9001 на системы менеджмента качества. В чем отличие от него ГОСТ Р 56404?

Азамат Идрисов:

– Во-первых, нужно сказать, что эти два стандарта дополняют друг друга, имеют общую структуру в целях лучших возможностей совместного применения. Во-вторых, ГОСТ Р 56404 можно рассматривать, как своего рода дальнейшее развитие идей заложенных в ISO 9001.

ГОСТ Р 56404 выделяет процессы четырех уровней, которые должны управляться, как потоки создания ценности для внешних (пациентов) и внутренних (персонал) потребителей:

Уровень 1

“Меж-организационные процессы”, например, процессы взаимодействия нескольких медицинских организаций между собой;

Уровень 2

“Сквозные процессы”, например, оказание медицинской помощи в стационаре, управление персоналом и т.п.;

Уровень 3

“Функциональные процессы”, охватывающие отдельные функциональные области, например, “Прием пациентов”, “Диагностика”, “Лечение”, “Выписка”;

Уровень 4

“Операции”, данному уровню прежде всего уделяется внимание в ходе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ВККиБМД), но стоит помнить, что конечную ценность для пациентов приносят сквозные процессы (процессы второго уровня) и именно на них сфокусировано внимание ISO 9001:2015. ГОСТ Р 56404-2021 уделяет же внимание процессам всех четырех уровней.

– А для чего управлять процессами на разных уровнях?

Константин Писаренко:

– Каждый уровень складывается из результатов нижестоящего, при этом, каждый вышестоящие уровень систематизирует нижестоящий, упорядочивает связи между отдельными функциями и операциями. Нужно управлять качеством каждой отдельной операции и процессом в целом.

По моим наблюдениям многие проблемы связаны с концентрацией внимания на управлении только отдельными операциями, без должного внимания управлению на уровне сквозных процессов.

Приведу характерные признаки такого подхода:

1. Внутренние аудиты и проверки исключительно или с подавляющим преимуществом по чек-листам по ВККиБМД без аудитов системы управления и сквозных процессов (например, по требованиям ISO 9001 и\или ГОСТ Р 56404).
2. Устранение несоответствий, без анализа их причин и разработки корректирующих действий – поскольку причины часто носят системный характер, а значит для их выявления и разработки корректирующих действий необходим системный подход к работе – анализ сквозных процессов и причинно-следственных связей между состоянием разных элементов системы.

– Спасибо за развернутые ответы, чтобы вы еще хотели сказать в заключении?

Константин Писаренко:

– Если при внедрении инструментом бережливого производства уделять внимание только одной группе потерь, как это порой делается в медицинских организациях, а именно потерь, связанных с маршрутизацией и перемещением пациентов, с сокращением времени ожидания пациентами приема врача и т.п., но не уделять внимание потерям которые волнуют больше всего персонал учреждений, о которых мы говорили, то все фрагментарные достижения которых удается достичь, в том числе в рамках внедрения “Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь” под угрозой. Необходимо развивать общие системы управления, повышать зрелость всех процессов.

Азамат Идрисов:

– Многое в части бережливого производства, не называясь таковым, было в свое время заимствованно мировым сообществом от Советского Союза, потом вернулось обратно к нам через производственную систему Toyota и т.п., сейчас же Россия первой создала такой системный документ в области бережливого производства, как ГОСТ Р 56404. Есть разные мнения по его содержанию и целесообразности применения, но очевидно с моей точки зрения, что данный стандарт и вся серия национальных стандартов в области бережливости помогает систематизировать знания и подходы в области управления процессами, повышения их эффективности с учетом потребностей потребителей, персонала и других групп заинтересованных сторон.